AVAC (Accouchement vaginal après césarienne)

Si tu as déjà eu une ou plusieurs césariennes, tu as sûrement entendu qu’un accouchement par voie basse (AVAC) ne serait plus une option pour toi. On te parlera du risque de rupture utérine, on te dira que « c’est plus sûr de refaire une césarienne »… Mais qu’en est-il vraiment ? La vérité, c’est que dans la majorité des cas, tu peux choisir d’accoucher par voie basse. Et c’est à toi de décider, pas aux protocoles hospitaliers !

N.B : Les contre-indications à l’AVAC sont peu nombreuses. Les trois principales sont :

• Une incision corporéale lors de la césarienne précédente.
• Un antécédent d’au moins trois césariennes.
• Un placenta praevia.

Contrairement aux idées reçues, la présence de jumeaux, un bébé en siège, un diabète bien contrôlé, un accouchement prématuré (<37SA) ou post-terme (>41SA), ou encore un antécédent de deux césariennes (avec ou sans accouchement vaginal entre-temps) n’empêchent pas de tenter un AVAC.

Les bénéfices d’un AVAC

• Récupération plus rapide avec moins de complications (infections, douleurs, hémorragies).
• Moins de risque de dépression postnatale grâce à un accouchement plus physiologique.
• Moins de risques pour les futures grossesses, notamment en réduisant les anomalies du placenta et les adhérences pelviennes.
• Plus de chances d’un vécu positif en ayant le sentiment d’être actrice de son accouchement.
• Moins de troubles de l’allaitement, car les processus hormonaux sont mieux respectés.
• Meilleure adaptation néonatale grâce aux contractions et à la transition plus naturelle du bébé vers la vie extra-utérine.
• Moins de risque de mortalité maternelle, avec une réduction des risques d’embolie pulmonaire et de complications graves post-opératoires.
• Moins de risque de mortalité fœtale, en raison d’une meilleure adaptation du bébé à la naissance et d’un moindre risque de complications respiratoires.

L’AVAC offre souvent par ailleurs un véritable chemin de guérison. Beaucoup de femmes ayant vécu une ou plusieurs césariennes témoignent d’un sentiment de réconciliation avec leur corps, d’une reconnexion à leur puissance et d’une transformation profonde de leur rapport à la maternité.

Ce processus peut avoir des répercussions bien au-delà de l’accouchement, influençant positivement la sexualité, la posture, et l’image de soi.

Les risques d’un AVAC

Le principal argument avancé contre un AVAC est le risque de rupture utérine. Pourtant, plusieurs études montrent que ce risque est souvent surestimé. En réalité, il est comparable à d’autres risques obstétricaux acceptés en salle de naissance, comme certaines complications liées au déclenchement.

L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) rappelle que l’AVAC est une option sûre pour la majorité des femmes ayant eu une césarienne segmentaire basse. Ce risque existe, mais il est souvent exagéré. Voici ce que disent les études :

• Le taux de rupture utérine lors d’un AVAC est d’environ 0,5 % à 1 %, bien que certaines sources indiquent des variations en fonction du nombre de césariennes précédentes et du contexte médical. Par exemple, après deux césariennes, ce taux pourrait être légèrement plus élevé, bien que restant inférieur à de nombreux autres risques obstétricaux couramment acceptés.
• Le taux de réussite d’un AVAC est de 60 à 80 %, soit presque autant que pour un premier accouchement vaginal ! Cependant, ce taux peut varier en fonction de plusieurs facteurs, tels que l’âge maternel, l’IMC, la raison de la première césarienne et les conditions de l’accouchement (déclenchement ou non, accompagnement médical, etc.).
• La tentative d’AVAC est recommandée par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) et l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), car les bénéfices pour la mère sont supérieurs aux risques.

Les facteurs qui augmentent tes chances de réussite

Tu as 60 à 80 % de chances d’accoucher par voie basse si tu tentes un AVAC. Certains éléments peuvent influencer cette probabilité :

• Avoir déjà eu un accouchement vaginal avant ta césarienne (x3)
• Avoir déjà réussi un AVAC (x5)
• Si la raison de ta césarienne précédente était la position du bébé (ex. siège) (x1,5)
• Un col déjà mûr et favorable au travail (score de Bishop élevé) (x4)

Une bonne mobilité du bassin et une préparation à la naissance augmentent tes chances de réussir ton AVAC.

Où accoucher après une césarienne ?

Établir un projet de naissance détaillé est encore plus important dans le cas d’un AVAC. Il te permet d’exprimer clairement tes souhaits et d’anticiper les discussions avec l’équipe médicale. Tu peux y préciser :

• Ta volonté d’accoucher par voie basse si toutes les conditions médicales sont favorables.
• Ton souhait d’éviter un déclenchement sans raison médicale valable.
• Les interventions que tu acceptes ou refuses (monitoring en continu, péridurale, etc.).
• Tes préférences pour l’accueil de ton bébé (peau-à-peau immédiat, allaitement, clampage tardif du cordon…).

Discuter de ton projet en amont avec les soignants peut t’aider à trouver un établissement qui respecte ton choix et te soutient pleinement dans cette démarche.

En France, toutes les maternités n’acceptent pas les AVAC, et celles qui les pratiquent peuvent avoir des protocoles très stricts (déclenchement systématique, interdiction d’accoucher sans péridurale, etc.).

Et si tu voulais accoucher à la maison ? Actuellement, les sages-femmes ne peuvent pas accompagner officiellement un AVAC en AAD (Accouchement à Domicile), ce qui amène certaines femmes à choisir l’enfantement libre. Pourquoi leur refuser une naissance physiologique encadrée si le risque est si faible ? Une vraie question de société.

Cela vaut quand-même le coup d’en discuter avec ta sage-femme car dans les faits certaines se sentent à l’aise pour en accompagner (c’était mon cas, j’ai pu réaliser un AVAC à la maison assistée d’une sage-femme en France, en 2023). En plus des facteurs de risque habituels pour un accouchement à domicile, il faudra vérifier l’emplacement du placenta. S’il vient se coller sur la cicatrice d’une précédente césarienne, il y a un risque plus important d’hémorragie. N’hésite pas à poser la question à ton écographe.

Voici une liste de questions très précises à poser à la maternité ou à la sage-femme qui aborde le cas particulier de l’AVAC.

Besoin d’un accompagnement spécifique pour ton AVAC ? Découvre le programme KIT AVAC de Kaizen Nina, conçu pour t’apporter toutes les clés et la confiance nécessaire pour accoucher naturellement après une ou plusieurs césariennes.

Mettre toutes les chances de ton côté

Pour maximiser tes chances de vivre un AVAC réussi :

• Reprends ton dossier médical avec un.e professionnel.le neutre pour bien comprendre ce qui s’est passé et identifier les facteurs ayant pu influencer ta précédente césarienne.
• Discute en détail avec ton équipe médicale des risques et bénéfices qui te concernent spécifiquement.
• Entoure-toi d’un suivi bienveillant avec des professionnel.le.s qui croient en l’AVAC et en tes capacités à accoucher par voie basse.
• Travaille sur d’éventuelles peurs ou traumatismes liés à ta précédente césarienne pour retrouver confiance en ton corps.
• Sois active durant ta grossesse : favorise une bonne hygiène de vie, une alimentation adaptée et des exercices qui améliorent la mobilité du bassin.
• Prépare un projet de naissance détaillé pour exprimer clairement tes attentes et anticiper les échanges avec l’équipe médicale.
• Le jour J, écoute-toi : mobilise-toi autant que possible et favorise un environnement calme et intime.

Beaucoup de ces conseils très justes proviennent du document d’aide à la décision de Floriane Schaeffer indiqué dans les sources.

Quelles interventions éviter ?

Certaines interventions méritent d’être discutées pour éviter une cascade d’interventions inutiles, notamment :

• Péridurale : elle peut masquer certains signes de complications et limiter la mobilité.
• Délivrance dirigée : non systématique, à envisager selon le contexte (cf. document de Florence Schaeffer indiqué dans les sources pour plus de précisions).
• Révision utérine : les études ne montrent pas de bénéfice clair pour ce geste invasif.

Reprendre le pouvoir sur ton accouchement

Si tu veux accoucher naturellement après une ou plusieurs césariennes, tu en as le droit. En France, aucune loi n’interdit aux femmes de tenter un AVAC, et les recommandations du CNGOF soutiennent cette option dans la majorité des cas. Cependant, certains établissements imposent des protocoles restrictifs qui ne reflètent pas toujours les recommandations officielles. N’hésite pas à te renseigner et à consulter plusieurs professionnels pour défendre ton projet de naissance. Ce n’est pas normal de devoir « se battre » pour cela, mais si tu es bien informée, tu pourras poser tes choix avec confiance.

Tu es capable. Ton bébé aussi. Fais-toi confiance !

Pour aller plus loin, voici un document très détaillé, notamment un comparatif des bénéfices et des risques entre un AVAC et une césarienne programmée.

Sources :

• Delivery after previous cesarean: Short-term perinatal outcomes, 2010
• Severe maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands: a nationwide population-based study of 371,000 pregnancies, 2008
• Recommandations du CNGOF (2012)
• Document d’aide à la décision d’Accouchement Vaginal après césarienne (AVAC) de Floriane Schaeffer
• Ecole Quantik Doula, fiche L’accouchement vaginal après césarienne

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Photo : Patricia Prudente / Unsplash

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